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维生素D缺乏,会导致风湿病?怎么补?

发布日期:2021-09-06 11:30:44 访问次数:149

2021年5月20日,中华医学会风湿病学分会CRA)第二十五次学术会议成功召开,下文将带您步入CRA会议最前线,聆听最新的学术研究进展。

类风湿关节炎(RA)是一种以滑膜关节慢性炎症为主要临床表现的系统性疾病,其中,T细胞以及某些细胞因子在RA的发病中起重要作用。近年来研究发现维生素D不仅参与钙、磷代谢,改善RA的局部乃至全身的骨质疏松,而且还具有明显的免疫调节作用。本次年会上,海军军医大学附属长海医院风湿免疫科主任赵东宝教授对“维生素D研究新进展”进行了详细的讲述。随后,赵东宝教授做客名医功夫茶,走近CRA”直播间为我们分享本次CRA的精粹,表达专业见解。

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图:右为赵东宝教授做客直播间,左为凌光辉医师客串主持人

维生素D对全身组织细胞也有作用!


赵东宝教授介绍到,维生素D是一组脂溶性开环固醇样类物质,又称D激素,而不是维生素。维生素D2又称麦角固醇,来源于植物食物(蘑菇)。维生素D3又称胆骨化醇,是经阳光或人工紫外线B射线照射后,由皮肤生成,来源于动物食物(深海鱼、蛋黄、肝脏)。维生素D的骨骼效应主要包括:

(1)促进钙吸收:促进小肠黏膜刷状缘对钙、磷的吸收;

(2)阻止钙丢失:促进肾小管对钙、磷的重吸收,维持及调节血浆钙、磷正常浓度;

(3)促进钙沉积:促进钙沉着于新骨形成部位,使枸橼酸盐在骨中沉积;

(4)促进骨重建:促进骨钙化及骨细胞功能和骨样组织成熟。

赵东宝教授谈到,维生素D不仅对钙磷代谢和骨质钙化有作用,而且对全身组织细胞也有广泛作用。

维生素D缺乏,导致风湿病?


维生素D的缺乏会给人体带来许多危害,包括典型的骨内效应(佝偻病、软骨病、骨质疏松)和非典型骨外效应(心血管疾病、糖尿病、肿瘤、高血压、慢性肾病、自身免疫性疾病。因此,治疗维生素D缺乏症,可显著提升疾病治疗的应答率和有效率,改善疾病预后,从而为维生素D的临床应用开辟新的领域。


维生素D可以调节人体的免疫反应


会议上,赵东宝教授详细讲述了维生素D对免疫细胞和炎症因子的作用。人体的免疫细胞(包括T细胞、NK细胞、B淋巴细胞等)都离不开维生素D,所以维生素D可以调节人体的免疫反应,其免疫反应主要包括抑制作用和促进作用。抑制作用是针对人体的一些致病细胞或者一些细胞因子,比如白介素-1(IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等,而对抗炎细胞因子,比如IL-10等,则会发生促进作用。

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图1:维生素D对免疫细胞的作用


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图2:维生素D对炎症因子的作用

赵东宝教授强调,对于会从维生素D检测受益的高风险人群来说,专家已达成一致性意见,维生素D检测应于基线及3个月间隔期进行,直至获得理想浓度。而建议检测维生素D的人群包括:

(1)有骨量丢失或高风险的患者;

(2)内源性维生素D生成不足的患者;

(3)维生素D代谢不正常的患者。

赵东宝教授谈到,检测血清25-(OH)D是诊断维生素D缺乏症的“金标准”。

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图3:检测血清25-(OH)D的意义



维生素D与RA有啥关系?


赵东宝教授在会议上分享了一项2016年的相关研究。研究表明,Meta分析提示RA患者维生素D水平显著低于健康者,并且RA患者的维生素D水平与疾病活动度DAS28呈负相关。


同时,赵东宝教授还介绍了一项2015年的随机对照试验(RCT)研究,该研究根据RA患者基线维生素D水平,分为正常组和缺乏组,缺乏组又随机分为维生素D治疗亚组和无维生素D治疗亚组,三组的复发率分别为16.7%、19%和29.5%,这提示补充维生素D不仅改善BMD,还可以减少RA复发

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图4:RCT研究的数据截图


维生素D可降低SLE疾病活动度?


此外,赵东宝教授谈到,部分研究认为维生素D缺乏与系统性红斑狼疮(SLE)轻至中度活动相关,但不影响重要脏器。但另一部分研究则认为维生素D缺乏与SLE疾病活动度无关。2016年,一项RCT研究比较了幼年发病的SLE患者加用维生素D 50000 IU/周,持续24周后,发现维生素D可降低疾病活动度,还可以缓解乏力相关评分,但另一些RCT研究并未得到该结论,因此此结果仍有争议。

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图5:VD治疗6个月后SLE患者的疾病活动评分

目前也有研究表明,维生素D治疗SLE可减少激素用量。一项纳入104例SLE患者的研究显示,VD2治疗后的第12周和24周,患者能够减少糖皮质激素使用量。

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图6:维生素D治疗SLE可减少激素用量


维生素D水平低,银屑病关节炎活动性强?


另外,25-(OH)D水平与皮肤受累程度呈负相关。在维生素D水平不足的受试者中,银屑病关节炎患者的疾病活动性更强,维生素D缺乏症会促进皮肤损伤和关节症状的发展。

维生素D到底要怎么补?


美国风湿病学会《关于糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗推荐》(2017年版)表示,对于所有开始服用糖皮质激素(GCs)的患者,建议补充钙剂和维生素D,治疗维生素D缺乏症。因GCs会干扰维生素D的吸收,所以需要更高地补充剂量。

根据中华风湿病学会发布的《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》推荐,所有预计需≥3个月激素治疗(任何剂量、给药途径)的成年患者,每日需要补充元素钙、维生素D或活性维生素D。

同样,中华医学会皮肤性病学分会《皮肤型红斑狼疮诊疗指南》(2019版)也提示患者,应避免不良刺激,包括防晒、防寒、戒烟、避免外伤等,注意补充维生素D,尽量避免高盐饮食和光敏性食物等。

赵东宝教授谈到,维生素D缺乏症几乎和多数重要疾病都有不同程度的关联。近年来,国内外研究发现,以治疗骨质疾病的剂量治疗维生素D缺乏症,难以满足骨外疾病的治疗需求。值得注意的是,众多慢性疾病、严重疾病及联合应用的药物会显著降低同时治疗补充的25-(OH)D水平,所以众多疾病的治疗也需要25-(OH)D数值达到更高水平才有更好的治疗效果。

赵东宝教授建议,对维生素D的需要量应区分营养需要量和治疗需要量两种情况。目前提出的剂量仅满足于营养,营养剂量较小,作用不是立竿见影,而且受众多复杂因素的影响。对此,美国医学会建议维生素D的补充量必须再次提高。

最后,赵东宝教授总结到,维生素D缺乏或不足与大多数自身免疫性疾病相关,包括RA、SLE、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。而普通维生素D是国内唯一能提升25-(OH)D水平的药品,且肌肉注射优于口服。肌注维生素D2注射液能迅速平稳提升25-(OH)D水平,并且可以改善多种自身免疫性疾病治疗效果,减轻机体过敏及炎性反应,改善骨关节疼痛,调节骨代谢。


本文首发:医学界风湿与肾病频道

本文作者:Saturn

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