维生素D缺乏，会导致风湿病？怎么补？
发布日期：2021-09-06 11:30:44 访问次数：731
2021年5月20日，中华医学会风湿病学分会（CRA）第二十五次学术会议成功召开，下文将带您步入CRA会议最前线，聆听最新的学术研究进展。类风湿关节炎（RA）是一种以滑膜关节慢性炎症为主要临床表现的系统性疾病，其中，T细胞以及某些细胞因子在RA的发病中起重要作用。近年来研究发现维生素D不仅参与钙、磷代谢，改善RA的局部乃至全身的骨质疏松，而且还具有明显的免疫调节作用。本次年会上，海军军医大学附属长海医院风湿免疫科主任赵东宝教授对“维生素D研究新进展”进行了详细的讲述。随后，赵东宝教授做客“名医功夫茶，走近CRA”直播间为我们分享本次CRA的精粹，表达专业见解。
图：右为赵东宝教授做客直播间，左为凌光辉医师客串主持人赵东宝教授介绍到，维生素D是一组脂溶性开环固醇样类物质，又称D激素，而不是维生素。维生素D2又称麦角固醇，来源于植物食物（蘑菇）。维生素D3又称胆骨化醇，是经阳光或人工紫外线B射线照射后，由皮肤生成，来源于动物食物（深海鱼、蛋黄、肝脏）。维生素D的骨骼效应主要包括：
（1）促进钙吸收：促进小肠黏膜刷状缘对钙、磷的吸收；（2）阻止钙丢失：促进肾小管对钙、磷的重吸收，维持及调节血浆钙、磷正常浓度；（3）促进钙沉积：促进钙沉着于新骨形成部位，使枸橼酸盐在骨中沉积；（4）促进骨重建：促进骨钙化及骨细胞功能和骨样组织成熟。赵东宝教授谈到，维生素D不仅对钙磷代谢和骨质钙化有作用，而且对全身组织细胞也有广泛作用。维生素D的缺乏会给人体带来许多危害，包括典型的骨内效应（佝偻病、软骨病、骨质疏松）和非典型骨外效应（心血管疾病、糖尿病、肿瘤、高血压、慢性肾病、自身免疫性疾病）。因此，治疗维生素D缺乏症，可显著提升疾病治疗的应答率和有效率，改善疾病预后，从而为维生素D的临床应用开辟新的领域。
会议上，赵东宝教授详细讲述了维生素D对免疫细胞和炎症因子的作用。人体的免疫细胞（包括T细胞、NK细胞、B淋巴细胞等）都离不开维生素D，所以维生素D可以调节人体的免疫反应，其免疫反应主要包括抑制作用和促进作用。抑制作用是针对人体的一些致病细胞或者一些细胞因子，比如白介素-1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，而对抗炎细胞因子，比如IL-10等，则会发生促进作用。
图1：维生素D对免疫细胞的作用
赵东宝教授强调，对于会从维生素D检测受益的高风险人群来说，专家已达成一致性意见，维生素D检测应于基线及3个月间隔期进行，直至获得理想浓度。而建议检测维生素D的人群包括：
赵东宝教授谈到，检测血清25-（OH）D是诊断维生素D缺乏症的“金标准”。
图3：检测血清25-（OH）D的意义
赵东宝教授在会议上分享了一项2016年的相关研究。研究表明，Meta分析提示RA患者维生素D水平显著低于健康者，并且RA患者的维生素D水平与疾病活动度DAS28呈负相关。
同时，赵东宝教授还介绍了一项2015年的随机对照试验（RCT）研究，该研究根据RA患者基线维生素D水平，分为正常组和缺乏组，缺乏组又随机分为维生素D治疗亚组和无维生素D治疗亚组，三组的复发率分别为16.7%、19%和29.5%，这提示补充维生素D不仅改善BMD，还可以减少RA复发。
此外，赵东宝教授谈到，部分研究认为维生素D缺乏与系统性红斑狼疮（SLE）轻至中度活动相关，但不影响重要脏器。但另一部分研究则认为维生素D缺乏与SLE疾病活动度无关。2016年，一项RCT研究比较了幼年发病的SLE患者加用维生素D 50000 IU/周，持续24周后，发现维生素D可降低疾病活动度，还可以缓解乏力相关评分，但另一些RCT研究并未得到该结论，因此此结果仍有争议。
目前也有研究表明，维生素D治疗SLE可减少激素用量。一项纳入104例SLE患者的研究显示，VD2治疗后的第12周和24周，患者能够减少糖皮质激素使用量。
另外，25-（OH）D水平与皮肤受累程度呈负相关。在维生素D水平不足的受试者中，银屑病关节炎患者的疾病活动性更强，维生素D缺乏症会促进皮肤损伤和关节症状的发展。美国风湿病学会《关于糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗推荐》（2017年版）表示，对于所有开始服用糖皮质激素（GCs）的患者，建议补充钙剂和维生素D，治疗维生素D缺乏症。因GCs会干扰维生素D的吸收，所以需要更高地补充剂量。根据中华风湿病学会发布的《2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识》推荐，所有预计需≥3个月激素治疗（任何剂量、给药途径）的成年患者，每日需要补充元素钙、维生素D或活性维生素D。同样，中华医学会皮肤性病学分会《皮肤型红斑狼疮诊疗指南》（2019版）也提示患者，应避免不良刺激，包括防晒、防寒、戒烟、避免外伤等，注意补充维生素D，尽量避免高盐饮食和光敏性食物等。赵东宝教授谈到，维生素D缺乏症几乎和多数重要疾病都有不同程度的关联。近年来，国内外研究发现，以治疗骨质疾病的剂量治疗维生素D缺乏症，难以满足骨外疾病的治疗需求。值得注意的是，众多慢性疾病、严重疾病及联合应用的药物会显著降低同时治疗补充的25-（OH）D水平，所以众多疾病的治疗也需要25-（OH）D数值达到更高水平才有更好的治疗效果。赵东宝教授建议，对维生素D的需要量应区分营养需要量和治疗需要量两种情况。目前提出的剂量仅满足于营养，营养剂量较小，作用不是立竿见影，而且受众多复杂因素的影响。对此，美国医学会建议维生素D的补充量必须再次提高。最后，赵东宝教授总结到，维生素D缺乏或不足与大多数自身免疫性疾病相关，包括RA、SLE、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。而普通维生素D是国内唯一能提升25-（OH）D水平的药品，且肌肉注射优于口服。肌注维生素D2注射液能迅速平稳提升25-（OH）D水平，并且可以改善多种自身免疫性疾病治疗效果，减轻机体过敏及炎性反应，改善骨关节疼痛，调节骨代谢。
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：Saturn
责任编辑：卡带
